Заява -анкета

Відділ освіти, культури, туризму, молоді та спорту Кам’янка-Бузької міської ради

КЗ «Центр дитячої та юнацької творчості Кам’янка-Бузької міської ради»

ЗАЯВА – АНКЕТА

Прошу прийняти  у ________________________________________________

                                                                                                                  (назва творчого об’єднання)

Прізвище, ім’я, по батькові дитини____________________________________________________________________

Дата народження  (число, місяць, рік)__________________________________________________________________

Школа______________________________________________________________________Клас______________

Мобільний телефон дитини (якщо є)______________________­­­­___Вайбер  дитини______________________

Група крові    (обвести)   О(І),  А(ІІ), В(ІІІ), АВ (ІУ)   Резус-фактор (обвести)      +    - 

Ідентифікаційний  код  _____________________________________________________

Батько (прізвище, ім’я, по батькові)_____________________________________________________________________

     місце роботи__________________________________________________________________________________________

     посада, телефон ____________________ __________________________________________________________________

Мати (прізвище, ім’я, по батькові)_______________________________________________________________ _________

місце роботи   ________________________________________________________________________________________

     посада, телефон____________­­­­­­­­___________________________________________________________________________

Вайбер  батьків   ______________________________________________________________________________________

СМ  Фейсбук_______________________________________Інстаграм__________________________________________

Електронна пошта_____________________________________________________________________________

Домашня адреса ___________________ ___________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Територіальна громада  _Кам’янка-Бузька  інша_________________________________________________

Старостинський округ_________________________________________________________________________

Соціальний статус: (підкреслити) сирота, позбавлена батьківського піклування, дитина-інвалід (дитина з особливими потребами), потребує корекції фізичного або розумового розвитку, перебуває на обліку у правоохоронних органах,  дитина із малозабезпеченої сім’ї, дитина із багатодітної сім’ї, дитина УБД, ВПО (внутрішньо переміщена особа)

Даю дозвіл на фото-  та  відеозйомку дитини    

Даю дозвіл на обробку персональних даних

Не заперечую проти відвідування закладу позашкільної освіти під час воєнного стану

Погоджуюсь на перебування моєї дитини в укритті ЦДЮТ

Під час довготривалої повітряної тривоги зобов’язуюсь забирати дитину самостійно

У разі моєї відсутності даю згоду забирати мою дитину ___________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові, номер телефону)____________________________________________________

Даю згоду на самостійну евакуацію дитини у разі сигналу «Повітряна тривога»

«      »____________20____ р.                                                         Підпис батьків _________________________________

Підпис дитини (віком від 14 років) _____________________________

УВАГА!  Перевірте, будь ласка, написане  ще раз.